二氯化碳酰致吸入性急性肺损伤的机制及治疗的

二氯化碳酰(COCl2)，又称碳酰氯，是一种毒性很强的刺激性气体，曾被用于化学恐怖袭击或战争。随着现代工业的发展，目前其已被应用于高分子材料、农药、医药、香料和染料等的制作领域。若在生产、储存、运输过程中出现二氯化碳酰泄漏，则可能危及生命。急性二氯化碳酰中毒主要引起呼吸系统和中枢神经系统中毒症状，如难治性肺水肿、昏迷等，可致多脏器功能衰竭，甚至病死。目前急性二氯化碳酰中毒的机制尚不清楚[1]，也无特效解毒药物[2]。本文就二氯化碳酰中毒机制及治疗的研究进展作一综述，以期为临床提供指导。

1 二氯化碳酰中毒的临床表现及诊断

1.1 临床表现 急性二氯化碳酰中毒可表现为感觉异常、黏膜及上呼吸道刺激症状及肺水肿表现[3]。(1)感觉异常：如头痛、恶心和焦虑等，但这些症状存在个体差异，与中毒的严重程度无直接相关性；(2)黏膜及上呼吸道刺激症状：眼、鼻及口咽部黏膜刺激，流泪，呼吸急促和喘息。这些表现通常发生于接触二氯化碳酰即刻，严重程度与环境中的气体浓度有关，但一般不危及生命；(3)肺水肿表现：患者呼吸困难、发绀、胸闷等。这些症状往往迟发，一般认为其严重程度与二氯化碳酰浓度及吸入量有关[1]，但尚存在争议[4]。

1.2 辅助检查 发病初期，患者白细胞、红细胞、血小板数升高，红细胞压积增大，这与中毒致循环障碍和血液浓缩有关。随着病情进展，患者可出血小板减少和(或)不同程度的贫血，X线胸片示早期肺部异常表现(异常率达100.00%)：轻度中毒患者肺纹理增强伴边缘模糊，为典型支气管炎和支气管周围炎表现；中度中毒患者表现为散在分布点状或小斑片状阴影，以两下肺为著，为急性支气管肺炎表现；重度中毒患者则表现为两肺弥漫性大片状阴影，为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的典型X线胸片表现[5]。此外，急性二氯化碳酰中毒患者也可继发心肌及肝脏损害[3]。

1.3 诊断 根据二氯化碳酰吸入史及临床表现和辅助检查结果，可对急性二氯化碳酰中毒作出诊断。其诊断依据主要包括：呼吸系统急性损害的症状与体征，胸部X线片特征。根据我国的GBZ29-2011职业性急性二氯化碳酰中毒的诊断标准，将急性二氯化碳酰中毒分级为轻度中毒(二氯化碳酰中毒早期出现急性气管炎)、中度中毒(表现为急性支气管肺炎或间质性肺水肿的症状和体征)、重度中毒(出现肺泡性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征或休克)[6]。

2 二氯化碳酰中毒致急性肺损伤的机制

二氯化碳酰中毒致急性肺损伤(acute lung injury, ALI)主要包括直接损伤与间接损伤。直接损伤即二氯化碳酰吸入后对呼吸道黏膜造成的直接损伤；间接损伤指二氯化碳酰吸入后，通过引起炎性因子瀑布式释放和氧化应激反应而导致的呼吸道损伤。但是关于二氯化碳酰中毒致急性肺损伤的具体机制，目前尚不清楚。

2.1 直接损伤

2.1.1 酰化作用 二氯化碳酰为酰卤类化合物，活性基团是羰基 ( O=C )，其化学性质非常活跃， 它可与肺组织蛋白中的氨基、巯基、羟基等功能基团发生酰化反应，抑制酶系活性，导致细胞内糖酵解和利用氧的能力下降，使细胞内的ATP和cAMP水平下降，影响细胞正常代谢及功能，从而造成肺上皮、间质和内皮细胞损伤，使肺气-血屏障受损，导致肺毛细血管通透性增高，引起肺水肿[1]。

2.1.2 酸烧伤理论 研究 [7-9]认为，二氯化碳酰与氨基化合物发生反应后生成的盐酸可直接烧伤肺泡上皮细胞，经雾化吸入弱碱性缓冲液，能显著降低其病死率；随后发现，含二氯化碳酰的0.9%氯化钠液或肺泡灌洗液呈现强酸性(pH值为1～2)，证实了酸直接烧伤机制。

2.1.3 肺泡表面活性物质受损 实验[10]证实，二氯化碳酰中毒后，在肺损伤早期，二氯化碳酰可直接破坏肺上皮细胞，使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡Ⅱ型细胞迟发性损伤和凋亡。

2.2 间接损伤

2.2.1 炎性反应 二氯化碳酰引起的急性肺损伤的相关炎性反应信号通路及炎性因子包括：丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)信号通路、核因子-κB(NF-κB)、高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein B1, HMGB1)和分泌型磷脂酶A2(secretory phospholipase A2,sPLA2)- 1ILA等。

MAPKs在炎性反应中的作用较为明显[11]。动物实验[12-13]发现，二氯化碳酰中毒后，肺脏湿/干比值增加，血氧指数降低，肺组织髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平增加，肺巨噬细胞的NF-κB核转位增强，MAPK磷酸化水平升高，肺水肿加重；分别给予p38、JNK、ERK1/2相应的抑制剂后，MAPK的下游分子，如诱导型一氧化氮合酶、HMGB1、环氧化酶2等的表达明显下降，肺水肿减轻。二氯化碳酰也可通过激活NF-κB介导肺部炎性反应及纤维化[14]。

文章来源：《现代工业经济和信息化》 网址: http://www.xdgyjjhxxh.cn/qikandaodu/2020/0907/414.html